Offertförfrågan
Fyll i formuläret nedan för att skapa ett offertunderlag.
Klicka här för att hämta ett påbörjat offertunderlag.
Hämta ett påbörjat offertunderlag
Dölj
Har du redan påbörjat ett offertunderlag och har en kod, fyll i koden i rutan nedan och klicka på Hämta.
if ($_GET['kod']<>"") $offert_key_new=$_GET['kod']; elseif ($_POST['offert_key']<>"") $offert_key_new=$_POST['offert_key']; else $offert_key_new=""; ?>
Kod
require('_message_20161212.php'); ?>
Kontaktuppgifter
if ($offert_key_value["1bc_rows"]=="") { $bc_rows= ""; for ($i = 1; $i <= 8; $i++) { $bc_rows = $bc_rows.create_random_password(10).","; } } else { $bc_rows = $offert_key_value["1bc_rows"]; } if ($offert_key_value["1bc_name"]=="") { $bc_name = create_random_password(10); } else { $bc_name = $offert_key_value["1bc_name"]; } ?>
Fält markerade med * är obligatoriska och måste fyllas i.
get_text_input ("1a_marknadsomrade","Marknadsområde
(lämna fältet tomt om du ej känner till ditt marknadsområde)
", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("1a_bostadsrattsforening", "Bostadsrättsförening *", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("1a_orgnr","Orgnr *", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("1a_facknr","FACK nummer till fakturaadress *", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("1a_kontaktperson","Kontaktperson *", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("1a_epost","E-post *", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("1a_teldagtid","Tel dagtid *", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("1a_mobil","Mobil", $offert_key_value, $disable); ?>
get_radio_input ("1a_medlemiintrasseforeningen","Medlem i intresseföreningen","Ja,Nej,Vet ej", $offert_key_value, $disable); ?>
//måste justera... get_fastighet_lf_20190403 ($bc_name, $bc_rows, $offert_key_value, $disable, $offert_id, $offert_version); ?>
Bostadsrättstillägg, offert, försäkringsgivare och begynnelsedag
get_radio_input ("2_harniidaggemensamttecknatbostadsrattstillagg","Har ni idag/önskar ni gemensamt tecknat bostadsrättstillägg","Ja,Nej,Vet ej", $offert_key_value, $disable); ?>
get_radio_input ("2_huronskaseroffert","Hur önskas er offert","Post,E-post", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("2_onskasoffertperpostadress","Önskas offert per post, ange Adress", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("2_onskasoffertperpostpostnrort","Önskas offert per post, ange Postnr, Ort", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("2_nuvarandeforsakringsgivare","Nuvarande försäkringsgivare", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("2_nuvarandesjalvrisk","Nuvarande självrisk", $offert_key_value, $disable); ?>
get_text_input ("2_forsakringensbegynnelsedag","Försäkringens begynnelsedag", $offert_key_value, $disable); ?>
Skadehistorik
get_radio_input ("3_skadehistorik","Skadehistorik - Inträffade försäkringsskador de senaste tre åren?","Ja,Nej", $offert_key_value, $disable); ?>
OBS! Vid Ja skall information bifogas om när skadan/skadorna inträffade (år, typ av skada, utbetalt från försäkringsbolaget). Detta skall fyllas i under Övriga upplysningar.
Övriga upplysningar
get_textarea_input ("4_ovrigaupplysningar","Skadeinformation eller övriga upplysningar", $offert_key_value, $disable); ?>
Din kod:
echo $offert_key; ?>
Använd din kod för att fortsätta arbeta med offertunderlaget vid ett senare tillfälle. Din kod kommer att skickas till den e-postadress du har angivit ovan.
if ($disable!=1) { ?>
get_checkbox_input ("skicka_forfragan", "Skicka offertunderlaget till Proinova
Vi skickar en länk med ditt offertunderlag till din registrerade e-post.
Skriv ut länken och fyll i Ort, Datum, Namnförtydligande samt Signera.
Skicka den signerade blanketten antingen via
e-post (inskannad) till
rbforsakring@proinova.se
eller
post till Proinova AB, Hamntorget 5, 252 21 Helsingborg.
Väljer du att skapa en länk kan du ej göra ändringar i offertunderlaget senare.
Vi behöver din signatur för att kunna att inhämta all erforderlig information rörande våra försäkringsavtal, riskrapporter, skador inkl. reserver, värderingar samt övrig information av vikt för förmedlarens arbete.
", $offert_key_value['skicka_forfragan'], $disable); ?>
} else { ?>
get_checkbox_input ("skicka_forfragan", "Skicka offertunderlaget till Proinova
Vi skickar en länk med ditt offertunderlag till din registrerade e-post.
Skriv ut länken och fyll i Ort, Datum, Namnförtydligande samt Signera.
Skicka den signerade blanketten antingen via
e-post (inskannad) till
rbforsakring@proinova.se
eller
post till Proinova AB, Hamntorget 5, 252 21 Helsingborg.
Väljer du att skapa en länk kan du ej göra ändringar i offertunderlaget senare.
Vi behöver din signatur för att kunna att inhämta all erforderlig information rörande våra försäkringsavtal, riskrapporter, skador inkl. reserver, värderingar samt övrig information av vikt för förmedlarens arbete.
", 1, $disable); ?>
} ?>
if ($disable!=1) { ?>
} ?>