Förening	Försäkringsnummer
Utdelningsadress	Organisationsnummer
Postnummer och ort	Plusgiro/bankgiro
Kontaktperson för skadan
Fastighetsbeteckning	Besöksadress

Skadedatum

När upptäcktes skadan

Information om den boende

Namn på bostadsrättsinnehavare	Telefonnummer
Adress
Postnr ort
Hemförsäkringsbolag

Skadebeskrivning/händelseförlopp (om nedan ruta ej är tillräcklig, bilägg mer information)

Är skadan inträffad i anslutning till ett entreprenörsarbete? JA/NEJ	Om JA, ange entreprenörens företagsnamn

Anmälarens uppgifter

Namn
Telefonnummer
E-post
Datum (när anmälan sänds)